Rapportering av Biverkningar

Kontaktinformation rapportör/Contact information of reporter

Namn / Name:

Telefonnummer / Telephone number:

E-postadress: / Email:

Rapportör / Reporter

Läkare / PhysicianSjuksköterska / NurseFarmaceut / PharmacistPatient / PatientÖvrig / Other
Om övrig / If other:

Om sjukvårds-personal är rapportör /
If the reporter is a health care professional

Bedöms händelsen som allvarlig / Is the event judged as serious? Nej / NoJa, specificera / Yes, specify

Specificera / Specify:Sjukhusinläggning / Förlängd sjukhusinläggning / Hospitalization / prolonged hospitalizationDödsfall / fatalBetydande / Bestående funktionsnedsättning / Considerable / consisting disabilitiesLivshotande reaktion / Life threateningMedfödd missbildning / Congenital malformationAnnan viktig medicinsk händelse / Other medically important event

Misstänkt läkemedel / Suspect product:

Läkemedlets namn / Product name:

Läkemedelstyrka / Strength:

Orsak till behandling / Reason for treatment:

Dosering / Dosage:

Startdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD) /
Start date (YYYY-MM-DD):

Slutdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD) /
End date (YYYY-MM-DD):

Patientinformation / Patient information

Initialer / Initials:

Födelsedatum (ÅÅÅÅ-MM-DD) /
Birth date (YYYY-MM-DD)

Längd / Height:

Vikt / Weight:

Kön / Gender: Kvinna / femaleMan / male

Använder patienten andra läkemedel / Does the patient take other medicines? Okänt / UnknownNej / NoJa, specificera / Yes, specify

Specificera / Specify:

Har patienten andra sjukdomar / Does the patient suffer from any other diseases? Okänt / UnknownNej / NoJa, specificera / Yes, specify

Specificera / Specify:

Händelse / Event

När inträffade händelsen? / When did the event occur?

Ge en detaljerad beskrivning av händelsen / Please describe the event in detail:

Är patienten gravid / Is the patient pregnant? Nej / NoJa / Yes

Om ja ange när i graviditeten läkemedlet intogs / If yes, state when during the pregnancy the medicine was taken:

Upphörde reaktionen vid utsättning av läkemedlet/ Did the reaction stop when the drug was withdrawn? Okänt / UnknownNej / NoJa / YesEj utsatt / Not withdrawn

Återkom reaktionen vid återinsättning? / Did the reaction recur at re-challenge? Okänt / UnknownNej / NoJa / YesEj återinsatt / No re-challenge was performed

Har patienten tillfrisknat? / Has the patient recovered? Nej / NoJa / Yes

Anser rapportören att händelsen är relaterad till läkemedlet? / Is it the opinion of the reporter that the event is related to the drug? Nej / NoJa / Yes

Jag har läst och tagit del av Campuspharma´s personuppgiftspolicy /
I have read and understood Campuspharma's privacy policy.