Rapportering av biverkningar

    Rapportör

    Förnamn

    Efternamn

    LäkareSjukvårdspersonalPatientÖvrig

     

    Jag har läst och tagit del av Campuspharma´s personuppgiftspolicy

    Kontaktuppgifter

    Telefonnummer

    E-postadress

    Jag godkänner att CampusPharma kontaktar mig

    Misstänkt läkemedel

    Läkemedletsnamn:

    Dosering

    Orsak till behandling

    Startdatum

    Slutdatum

    Patientdata

    Initialer

    Födelsedatum

    Kön

    Använder patienten andra läkemedel

    Okänt
    Nej
    Ja, specificera

    Har patientet andra sjukdomar?

    Okänt
    Nej
    Ja, specificera

    Biverkan

    När uppträdde den första gången

    Ge en detaljerad beskrivning

    Är patienten gravid?

    Har patienten tillfrisknat?