Rapportering av biverkningar

Rapportör

Förnamn

Efternamn

LäkareSjukvårdspersonalPatientÖvrig

Kontaktuppgifter

Telefonnummer

E-postadress

Jag godkänner att CampusPharma kontaktar mig

Misstänkt läkemedel

Läkemedletsnamn:

Dosering

Orsak till behandling

Startdatum

Slutdatum

Patientdata

Initialer

Födelsedatum

Kön

Använder patienten andra läkemedel

Okänt
Nej
Ja, specificera

Har patientet andra sjukdomar?

Okänt
Nej
Ja, specificera

Biverkan

När uppträdde den första gången

Ge en detaljerad beskrivning

Är patienten gravid?

Har patienten tillfrisknat?